به بهانه سریال "درحاشیه" مهران مدیری و واکنشهای پزشکان و مردم

 

 

 

"آنجا مُقام مکنید که آن را حاکمی عادل، طبیبی عالم و آبی روان نباشد." تاریخ بیهقی

 

مدتی است در سایتها اخبار ساخته شدن و نمایش سریال "در حاشیه" همراه با دخل و تصرفها، تغییر نام، تغییر سناریو ونهایتا قطع پخش آن را دنبال می کنم و در جریان اعتراض همکاران پزشک هستم.  نامه وزیر بهداشت و رییس سازمان نظام پزشکی به صدا و سیما را دیدم و بیش از پانصد نظراز مخاطبین را خواندم وبیش از هر چیز همین نظرم را جلب کرد.عده  خیلی کمی از مردم این سریال را بی مزه، کم مایه توام با لودگی و مسخره بازی و ادا و اطوار و صداهای های ناهنجار دانسته اند ولی اکثریت قاطع طرفدار پخش آن بودند.

شاید فکر کنید اغراق می کنم ولی در ذیل یکی از اخبار دویست و سی و هفت نظر خواندم و به زحمت نظری در دفاع از پزشکان و کادر درمان پیدا کردم که نویسنده اش پزشک نباشد!

صرفنظر از مسائل نمایان نظیر اختلاف درآمد یا ناکارآمدی نظام بهداشت و درمان، بحث زیرمیزی و غیره، می خواهم این سوالِ شاید اغراق آمیز را طرح کنم که "چرا مردم از پزشکان متنفرند؟" و البته از این اغراق منظوری دارم.

بحث ایران در این مقطع از تاریخ نیست. بحث همه مکان ها و همه زمانهاست. چرا بشر دوپا، پزشک را آدمی مغرور تا حدودی نچسب، کمی سنگدل و پولدوست می داند؟ چرا حافظ می گوید : تنت به ناز طبیبان نیازمند مباد؟ خواهید گفت چون هیچکس دوست ندارد مریض بشود. می پرسم چرا حافظ نمی گوید تنت به مرده شور و قبر کن و رو حت به روضه خوان و مدّاح نیازمند مباد؟ چرا به قاضی و وکیل دادگستری نیازمند مباد؟ این مصراع چنان طبیعی در دهان می چرخد و در ذهن می ماند که بایستی دلیلی عمیق تر داشته باشد.

مرحوم علی حاتمی کارگردان موفق در سریال "هزار دستان" تصویری از پزشک و داروسازمی سازد که علاوه بر رذالت در شخصیت صورتی قبیح و منکر دارد و کوتوله ای زشت سیما و گوژپشت و سنگدل و موجودی است که گویا از کابوس ها به این جهان گریخته است!

ویرجینیا وولف نویسنده مشهور مدرنیست انگلیسی در صفحات پایانی رمان "خانم دالووِی" به توصیف یک متخصص اعصاب بسیار دانشمند و حاذق اما خشک و رسمی و بیرحم از دید بیمارمی پردازد. این توصیفات چنان درخشان و فاخر و در عین حال چنان سودار و بدخواهانه است که از نفرت نویسنده نسبت به پزشکان و نوعی تشفّی ادبی حکایت می کند که در نوع خود شاهکار است. (وولف افسرده بود و تحت درمان پزشکان اعصاب قرار داشت اما در نهایت خود کشی کرد.)

جیمز جویس، نویسنده برترین رمان قرن بیستم دنیای انگلیسی زبان (اولیس) در نخستین فصل رمان با نفرتی خالصانه و حسادتی معصومانه یک دانشجوی پزشکی را "شکسته بند و دواپیچ" می نامد و از احترامی که پیرزنی به این جوان دانشجو می گذارد منزجر می شود.

از این اشارات در ادبیات بسیار است وبا این فرض ساده انگارانه که مردم حضور پزشک را مساوی با بیماری می انگارند و بنابراین از او گریزانند، توجیه نمی شود و نیاز به ریشه یابی روانشناختی عمیق تر دارد.

خواننده پر مطالعه باز خواهد گفت که وکیلان مکّار و خبیث در داستانهای چارلز دیکنز و پاپها و کاردینالهای شیطان صفت در دوزخ دانته بسیارند و من البته قبول می کنم اما باز امیدوارم بپذیرید که طبابت در کنار تجارت، وکالت و شریعت از داستانساز ترین صنوف تاریخ هستند. در این نوشتار من سعی می کنم به بعضی علل احتمالی روانشناختی و جامعه شناختی پنهان تر این قضیه بپردازم که تداوم علاقه ادبیات و تئاتر به طبابت را در طول تاریخ تا حدودی توجیه می کند.

نخستین علت می تواند چنین باشد:

 وقتی کسی به دلیل مشکل جسمانی به طبیب مراجعه می کند اولین امری که ظاهرا بدیهی شمرده می شود آن است که پزشک در مورد بدن بیمار چیزی می داند که بیمار نمی داند. این موضوع در نفس خود بسیار ناخوشایند است و بیمار به سادگی آن را قبول نمی کند. همه ما دوست داریم فکر و احساس کنیم که خودمان را می شناسیم. ما درباره خودمان و نقاط قوت و ضعف بدنمان تئوریهایی داریم. مثلا "من معده خرابی دارم" یا برعکس"معده من مرده را با گور هضم می کند!" یا "من طبع سرد یا گرمی دارم" یا "من هیچ وقت با تُرشی مشکل نداشته ام" یا "میوه من را اذیت می کند" یا "سیگار برای من لازمه" یا "من چاق نیستم، استخوان درشت و تو پر هستم". وقتی کسی تئوریهای ما درباره خودمان را زیر سول ببرد، احساس توهین می کنیم و موضع می گیریم. "او چه حقی دارد که در مورد من قضاوت کند؟ او که درون من نیست!)

دقیقا به همین دلیل ما هرگز قدرت و ابتکار عمل را بطور کامل به پزشک تفویض نمی کنیم. از نظر ما چون او "توی ما" نیست نمی تواند قضاوت کند. خوشحالتر می شویم اگر او تمام فرضیات ما در مورد بیماریمان را تایید کند و سپس بدون اینکه حرف اضافی بزند یا نظر اضافی بدهد، نسخه بپیچد. بسیاری مواقع معصومانه به پزشک بدگمانیم و احساس می کنیم خوب شرح حال نگرفته یا به کُنه مطلب درست پی نبرده:

 "مدتی است که من عصبی هستم و اشتها ندارم و حالا دکتر برای من قرص تیرویید نوشته!"

"بچه من دو بار تشنج کرده حالا دکتر میگه تا آخر عمر باید دوا بخوره!"

"پدر من سرما خورد و ضعیف شد بردیمش دکتر میگن سرطان معده داری!"

 درک و احساس و توجیهات  ما از بدن خود با شواهدی که پزشک بوسیله آن به تشخیص می رسد تفاوت بنیادی دارد. ممکن است یک پزشک صد ها بیمار تیرویید دیده باشد و با نگاه کردن به شما به بیماری مشکوک بشود اما تا زمانی که دست شما را نگیرد و پا به پا از آن مسیر علمی و تشخیصی عبور ندارد نمی تواند شما را قانع کند که همه علایم شما از پرکاری غده ای در زیر سیب آدم منشاء می گیرد. اگر مشکل شما توضیح علمی پیچیده ای داشته باشد و دانش پزشکی جواب همه سوالها در آن مورد را نداند ویا پزشک (مثل ایران) وقت کافی برای قانع کردن شما نداشته باشد یا کم حوصله باشد اوضاع بدتر می شود. شما بین تشخیص خودتان و پزشک می مانید، احساس سر در گمی و توهین و رنجش می کنید و آنقدر سراغ پزشکان دیگر می رود تا اثر تجمعی تشخیص آنها یکصدا شما را قانع کند و اگر مشکل شما از آن موارد گنگی باشد که پزشکان در موردش همصدا نیستند یا حتی بدتر اگر هر پزشکی دیگری را تکذیب کند، شما با رضایت تمام به این نتیجه می رسید که همه بی سواد و شارلاتان هستند و به شدت بی اعتماد و بدبین می شوید.  عین همین مشکل وقتی ماشینتان را پیش مکانیک می برید پیش می آید. بهترین حالت آن است که مکانیک تئوری شما در مورد مشکل فنی ماشین را تایید کند. اگر تشخیص شما و مکانیک یکی باشد و ماشین هم تعمیر بشود نور علی نور است. اگر تشخیص شما و مکانیک یکی نباشد شما با بی میلی به قضاوت مکانیک تن می دهید یا پیش مکانیک دیگری می روید اما اگر نهایتا ماشین تعمیر نشود، بیش از مقدار معمول و منطقی از آن مکانیک دلخور می شوید در مورد نیّات او قضاوت می کنید ممکن است اورا شیاد و شارلاتان بنامید که شما را به خرج انداخته است یا در مورد سواد و تبحّر او قضاوت می کنید و او را هالو و نادان خواهید دانست. متاسفانه علم پزشکی بسیار بیشتر از مکانیک ماشین پیچیده و در عین حال عوام زده است به این معنی که عده بیشتری از مردم غیر متخصص در آن احساس تخصص می کنند. مکانیزم بدن انسان در ظاهرچیزی ساده و بدیهی به نظر می رسد.از عطاری ها و پزشکان سنتی تا مادر بزرگها و اینترنت و از همه مهمتر خود ما احساس می کنیم از حال خودمان بهتر از پزشک خبر داریم و این ادعای ناگفته ی پزشک که "من از خودت بهتر از حال تو سر در می آورم" را به طور ناخودآگاه توهینی به خود محسوب می کنیم. هر چه یک جامعه پیشرفته تر باشد و تقسیم وظایف و حرفه ها در آن مشخص تر، این مشکل کمرنگتر می شود. وقتی یک پیکان خراب می شود صاحب ماشین اول خودش دست بکار می شود و دستی به ماشین می زند اما صاحب یک ماشین مدل بالا سراغ نمایندگی می رود.

بنابراین وقتی پزشک نظری مغایر با نظر شما در مورد بیماری دارد، شما تردید و گاه احساس رنجش و توهین می کنید و این تردید را در رفتار و سوالاتتان به پزشک منتقل می کنید و او هم به نوبه خود از اینکه به او اعتماد ندارید احساس رنجش و گاه توهین (بسته به نوع رفتار شما) می کند و این در رفتارش به صورت جوابهای کوتاه و سرد و سر بالا نمود پیدا می کند. شما در نهایت به این نتیجه می رسید که او موجودی از خود راضی و مغرور و سنگدل است. در شرایط ایده آل پزشک باید فصلی از متون پزشکی را با زبان ساده برای شما توضیح دهد و شما را با خود همراه کند تا در پروسه تشخیص و درمان همکاری کنید و فضای شک و بدبینی دو طرفه که حال هر دوی شما را خراب می کند از بین برود. این کار با صرف نیم ساعت وقت برای هر بیمار و ویزیت ده بیمار در روز امکانپذیر است و لذت و رضایت عمیقی را برای پزشک به همراه دارد ولی جز در کشورهای اروپای شمالی عملی نیست. اغلب مردم فکر می کنند که زیاد مریض دیدن در ایران انگیزه های مالی دارد ولی حقیقت امر این است که در ایران دانشجوی پزشکی روالی جز این نمی بیند و یاد نمی گیرد. دانشجوی پزشکی در بخش دولتی آموزش می بیند و پزشکان در بخش دولتی موظف هستند تعداد معینی مریض ببینند که همان تعداد هم سه برابر کشورهای اروپای شمالی است ولی فشار درخواستها برای پذیرش بیشتر از سوی بیماران و منشی ها و مدیریت بیمارستان هر پزشکی را مغلوب می کند و بسیار بیشتر از سه برابر اروپای شمالی باید مریض دید. خود من در دوران طرح مدتی سعی کردم با این رویه مقابله کنم و بیش از مقدار موظف مریض نبینم، نتیجه آن شد که از طرف بیماران به ستمگری و "نامسلمانی" و از طرف بیمارستان به کم کاری متهم شدم. جالب اینجاست که همه وقتی به حضور پزشک می رسند دوست دارند نیم ساعت وقت صرفشان شود ولی در عین حال دلشان می خواهد مدتِ ویزیتِ بیمارانِ قبل از آنها بیشتر از سه تا پنج دقیقه نباشد! قسمت زیادی از این مراجعین همانهایی هستند که پزشک قبلی نتوانسته قانعشان کند و مکرر مراجعه کرده اند. هزینه پایین ویزیت بخش دولتی هم به بی اعتمادی بیمار دامن می زند و بیمار که حس می کند "جنس ارزان و بی کیفیت" دریافت کرده دوباره و دوباره مراجعه می کند. گناه تمام این سیکل  معیوب و حجم بالای مراجع و ویزیتهای بی کیفیت به پای پزشک نوشته می شود در صورتیکه که اگر پزشک ایرانی نیم ساعت فرصت داشته باشد علل تصمیماتش را به شما توضیح دهد بسیاری از پزشکان بیسواد در چشم مراجعین، حقیقتا با سواد و مسلط هستند. پزشکی که در بخش دولتی در درمانگاه و در طول تحصیل شاهد ویزیتهای سه دقیقه ای اساتیدش (بالاجبار) بوده، همین رویه را در مطب خصوصی والبته با انگیزه مالی بیشتر ادامه می دهد و احساس عذاب وجدان هم نمی کند زیرا بر اساس نُرم و روتین و آنچه در دانشگاه و بیمارستان دولتی دیده عمل می کند. راه چاره آن است که آن دسته از همکاران ما که فشار محیط کار به آنها اجازه می دهد ضرباهنگ ویزیت بیمار را تا حد امکان در این کشورِ عمیقا مبتلا کُند کنند و با توضیح و برقراری ارتباط چشمی و کلامی مناسب اعتماد بیمار را بدست آورند و همه آن نگاههای بدبینانه وبی اعتماد و مشکوک و بعضا متلک های بیماران آنها را متغیر و عصبانی نکند. (کار بسیار مشکلی است. باید در آنطرف میز در جای پزشک قرار بگیرید و ببینید که در پیشانی اکثر بیماران نوشته شده : "می دانم که تو هم مثل همه همکارانت بیسواد و شیاد هستی اما اینجا آمدم چون چاره ای ندارم و البته امیدی هم به توی پزشک ندارم" و خواندن این کلمات در پیشانی بیمار در بهترین حالت پزشک را سرد و سر سنگین می کند.)

اگر می بینید پزشکان مرتب به لزوم اعتماد میان پزشک و بیمار تاکید می کنند دلیلش آن نیست که می خواهند با خیال راحت تری شما را بچاپند. اتفاقا هر چه شما بی اعتمادتر باشید معدل کلی مراجعات بیشتر می شود و در آمد بیشتری عاید پزشکان خواهد شد!

پس دیدیم که در اولین مراجعه هم بیماربه طور غریضی فرض اولیه را که "کار را به کاردان باید سپرد" قبول نکرده و خود را در مشکلش صاحب نظر تر می داند. عقیده ای که برای پزشک و بیمار هر دو درد سر ساز می شود.

اما دومین علت رابطه خصمانه پزشک و بیمار :

صرفنظر از مساله اعتماد و برخورد عقاید پزشک و بیمار، مسائل عاطفی ظریفی در این میان نمود پیدا می کند، چیزی که ما در مراجعه به مثلا یک مکانیک نمی بینیم. پدیده ای در روانشناسی وجود دارد به نام "رِگرسیون". در این پدیده یک انسان بالغ به دلایلی که یکی از آنها ابتلا به بیماری است به مرحله ای ابتدایی تر از رشد عاطفی باز می گردد. به زبان ساده یک بزرگسال وقتی بیمار می شود شبیه کودکان رفتار می کند. نیازش به دریافت توجه و حمایت عاطفی و محبت بیشتر می شود. شاید بشود گفت یک فرد بیمار ناخودآگاه خودش را "لوس" می کند و توقع دارند نازش را بکشند و قطعا توقع ندارد که تازه بیاید و ناز پزشکان را بکشد! ما وقتی به یک مهندس یا مکانیک مراجعه می کنیم توقع حل مساله از او داریم. اگر با رفتار سرد و سنگین مواجه شویم هر چند ممکن است مکدر شویم اما به شرط حل مساله خاطره بدی در ما ایجاد نمی شود. اما بسیارند بیمارانی که علیرغم درمان فیزیکی در طی پروسه سرد و بیروح و حتی بیرحمانه ی برخورد با کادر درمان به شدت آسیب روحی دیده اند. در شرایط رگرسیون بیمار وابسته تر از معمول می شود و نیاز به توجه و صرف وقت بیشتری هم دارد. این میل به وابستگی پزشک را می ترساند زیرا نه وقتش اجازه می دهد که پرستار شفیق بیمارانش باشد و نه خود به عنوان عضوی از این جامعه ی مشکل دار،آن مایه از بضاعت عاطفی را داراست که چنین کند. این تصویر از پزشک و پرستار با آنچه در کودکی به ما یاد می دهند که دکتر ها و پرستاران آدمهای مهربانی هستند، مغایرتی شوکه کننده دارد. پزشکان و پرستاران پیامبران و فرشتگانی نیستند که از آسمان بر این قوم نازل شده باشند. آنها عموما افرادی هستند برخاسته از میان توده ها که به طور مزمن و فرساینده در معرض فشار کاری، مطالبات، مسوولیتها، تصمیم گیری های حساس و ترسناک و تا نزدیک چهل سالگی در معرض محرومیت مالی بوده اند. این افراد ممکن است بتوانند در طیف وسیعی از شرایط رسمی و مودبانه و حرفه ای رفتار کنند (گاه فشار تا حدی است که همین هم ناممکن می شود) اما انتظار ناگفته ی مهرورزی که در ناخودآگاه بیمار است قطعا بی جواب می ماند. باز هم چاره کار حمایت از پرستاران و آموزش دقیق ارتباط با بیمار در دوره های تئوری و عملی پزشکی و پرستاری و البته دخیل کردن متخصصین دیگر نظیر مددکار اجتماعی، کاردرمانگر، روانشناس و دیگران در پروسه درمان است که حلقه ای محافظت کننده در اطراف بیمار تشکیل دهند و از ضربه روحی بیماری بکاهند. شاید چنین تیم درمانی در اکنونِ جامعه ما تجملی دست نیافتنی به نظر برسد اما با اِشراف به این که پزشک یا حتی پرستار هزگز به تنهایی از عهده این مهم بر نخواهند آمد، باید با برنامه ریزی به این سمت حرکت کنیم.

 

سومین علت :

در توضیح دومین علت گفتیم که بیمار در طی بیماری به دوران کودکی بر می گردد. علت سومِ دوست داشتنی نبودن پزشک آن است که خاطرات دوران کودکی به بیمار بر می گردد!!! همه ما در اوج آسیب پذیری و ضعف و بی اطلاعی از امورات دنیا، در دوره ی کودکی، خاطرات تلخی از آن روپوش سفید داریم. والدین ما که همیشه مهربان بودند چطور ما را بدست آن موجودات سفید پوش شرور سپردند؟ ضربه عاطفی اقدامات درمانی انجام شده در دوره کودکی به قدری شدید است که گاه توصیه می شود به جای استفاده از بی حسی موضعی در جراحی هایی مثل ختنه از بیهوشی عمومی استفاده شود. چطور می توان چنین خاطره ای را زدود؟ البته هیچ بزرگسالی اعتراف نمی کند که به خاطر آن آمپول یا ختنه یا کشیدن دندان از دیدن روپوش سفید و بوی بیمارستان دلش می ریزد ولی حقیقت دارد.

 و اما آخرین علت روانشناختی رابطه خصمانه بیمار با پزشک، رابطه خصمانه پزشک با بیمار است!

مردم عموما تصور می کنند که بیمار برای پزشک به معنا و منزله پول است اما پیش از آن و بیش از آن در طول هفت سال دوره پزشکی عمومی و یازده سال در دوره تخصص که حداقل در ایران پزشک از بیمار هیچ گونه منفعت مادی نمی برد، بیمار برای پزشک به معنی "دردسر" است!! این گفته شاید غیر انسانی و بیرحمانه به نظر برسد ولی در تمام این سالهای تحصیل و کارآموزی پزشکی،  بیماری و به طور کلی کالبد انسان برای دانشجوی پزشکی به معنای معمای بسیار دشواری است که باید حلش کرد. به معنای مسوولیتی است سنگین که در برابر آن از او بازخواست می کنند و به خاطر آن شماتت و تنبیه می شود. در صورت عدم موفقیت در حل معمای بیماری تحقیر می شود و همواره در معرض سرزنش است. خلاصه آن که بیش از ترس بیمار از پزشک، این پزشک است که از بیمار و بیماری می ترسد. دردها و شکایات مبهم که هرگز به درمان پاسخ نمی دهند و بیماران مزمن و همیشه ناراضی و مردد در مورد صلاحیت و تخصص پزشک این ترس را شدید تر می کند. در روانشناسی به این حالت ترانسفِرنس منفی گفته می شود به طور ساده یعنی این بیمار از این پزشک خوشش نمی آید یا برعکس پزشک از فلان بیمار انرژی منفی می گیرد. در شرایط ایده آل باید پزشک درمانِ کسی را به عهده بگیرد که نسبت به او ترانسفرنس منفی نداشته باشد و بیمار هم باید به پزشکی مراجعه کند که نسبت به او حس بدی ندارد اما می دانیم که این همیشه ممکن نیست. مهمترین راه حل این قضیه اولا آن است که فرد با شور و اشتیاق و عشق به حرفه پزشکی وارد شود و این در جوامع قطبی مثل کشور ما که انتخابها کمتر بر اساس علاقه و بیشتر به خاطر مآل اندیشی است، البته سخت تر است. دومین راه چاره آن است که حداقل پزشک به وجود ترانسفرنس منفی آگاهی داشته باشد و به طور فعال تلاش کند و اجازه ندهد این مساله بر رابطه او و بیمار اثر منفی بگذارد.

در این نوشتار من سعی کردم نشان دهم که رابطه پزشک و بیمار خیلی پیچیده تر از آن است که ابتدا به نظر می رسد و مسائل اقتصادی و باسوادی و بیسوادی پزشکان یا ورشکستگی نظام درمان به تنهایی نمی تواند توجیه کننده همه این سوتفاهم ها و بدبینی ها باشد و به ایران هم اختصاص ندارد. در پایان مطلبی نقل می کنم از پروفسور هانت استاد زبان انگلیسی داشگاه مونتانا در آمریکا که به خاطر پروژه اولیس با او در مکاتبه مداوم هستم و گاه میان ما از هر دری سخنی به میان می آید، از جمله به سرخوردگی های طبابت در عصر تکنولوژی و رابطه سرد پزشک و بیمار اشاره کردم. در پاسخ گفت که سالها قبل در نوجوانی کتابی خوانده که نویسنده در آن علم طب را به دو دوره تاریخی "دلداری" و "درمان" تقسیم کرده بوده است : پیش از اختراع آنتی بیوتیک و واکسن و جراحی های نوین، کار زیادی از پزشکان بر نمی آمد جز آنکه مرتب به بیماران سر بزنند، دلداری و قوت قلب بدهند و خلاصه تسکین دهنده آلام روحی بیماران باشند. پس از اختراع واکسن و آنتی بیوتیک و پیشرفتهای تکنولوژیهای تشخیصی و درمانی، پزشکان در درمان حرفه ای تر و قابل تر شدند اما این به بهای کمرنگ شدن رابطه صمیمی پزشک و بیمار و هزینه های سنگین و اقدامات وقت گیر تشخیصی و درمانی تمام شد. پروفسور هانت معتقد بود که با همه بهای گزافی که مردم برای پزشکیِ سرد و خشک و گاه ناکارآمد مدرن پرداخت می کنند، زندگی در چنین عصری و داشتن چنین پزشکانی بهترو مطمئن تر از زندگی در دوره پزشکان دلدار و صمیمی گذشته است!

جهان رنجور و بیمار است و روزی را

که بر بالین این بیمار باید زیست،

اگر دردی ز جانش برنداری ناجوانمردی است.

امیدوارم کل جامعه ما به سمت آسایش و آرامش خاطر بیشتر و امنیت و رفاه حرکت کند که عملکرد تمام اقشار و صنوف در تناسب با هم و در تناسب با کلیت جامعه خواهد بود.